お見合いパーティー/カップリングパーティー/婚活のエクセレントパーティークラブ

業界最大手エクシオとのコラボレーションパーティー

ドリームナイトパーティー　　ドリームナイト／ハイクラス編

2010年3月20日（土）　21：40 ～

男性条件	年収700万円以上の医師・会社経営者・会社役員・国家公務員・外資系企業・上場企業勤務などハイクラスな男性の方
女性条件	社会人の方

備　考

日本最大級！！カップリングパーティー会社ＥＸＥＯとのコラボレーションパーティーとなっております。

※受付：21：30～終了予定：23：20位
※服装：男性はスーツ又はジャケット着用/女性はお洒落着
※お持物：男性は資格証明書等・公的な身分証明書・ボールペン/女性は公的な身分証明書・ボールペン

インターネットで初めて予約される方は、下記の項目の※印全てに入力してください。
2回目以降の方は◎印のついた項目のみのご入力でも結構です。

■お名前※ （全角カタカナ）	姓名
■パスワード※◎ （4～16文字の半角英数字）
■性別※	男性　　女性
■生年月日※	年月日
■E-Mailアドレス※◎ （半角英数）※PCアドレスのみ
■E-Mailアドレス※◎（確認用） ※上と同じメールアドレスを再度記入
■携帯番号※ （半角数字）	- -
■電話番号（半角数字）	- -
■今後お得なお知らせ等のメールを希望しますか？	はいいいえ
■予約人数◎
■お友達の情報 ◎	参加者１	お名前　姓名 ※全角カタカナ
		電話番号 - -
		生年月日年月日
		性別男女
	参加者２	お名前　姓名 ※全角カタカナ
		電話番号 - -
		生年月日年月日
		性別男女
個人情報の取り扱い◎（必須）	「個人情報の取扱い」に同意するこのフォームから送信される際は、株式会社エクシオジャパンの「個人情報の取扱い」をよくお読みいただき、ご同意の上で送信してください。